Il dolore toracico

Il dolore toracico è forse il sintomo che desta maggiore allarme nel paziente, ed è uno dei disturbi che con maggiore frequenza portano a consultare il medico. Poiché la sua comparsa può essere determinata da eventi di modesta o trascurabile importanza, oppure da condizioni di estrema gravità, che implicano immediato pericolo di vita, il medico, a sua volta, si trova spesso di fronte al non facile compito di valutare se avviare il paziente ad un iter diagnostico complesso ed impegnativo, oppure rassicurarlo, prescrivendogli una comune terapia antidolorifica.
La diagnosi differenziale tra le varie cause di dolore toracico risulta, infatti, frequentemente difficoltosa, in quanto non vi è automatica correlazione tra la gravità della patologia e l’intensità del dolore, e molte sono le strutture toraciche che possono essere coinvolte, provocando una sintomatologia dolorosa a volte indistinguibile.
Il dolore può essere il sintomo di malattie che interessano cuore, esofago, pleura e albero tracheobronchiale, grossi vasi arteriosi, il diaframma, ma anche strutture della parete toracica quali cute, muscoli, ossa ed articolazioni, la mammella; può essere indotto anche, in via riflessa, da patologie di organi extratoracici, quali stomaco, duodeno, pancreas e colecisti. Per una diagnosi corretta è necessario considerare non solo la sede e l’irradiazione, ma anche le caratteristiche del dolore, le modalità di insorgenza e di regressione, la durata, la frequenza, ed i sintomi e segni eventualmente associati.

Il dolore toracico più comune è quello a partenza dalle strutture osteo-articolari, cutanee e muscolari della gabbia toracica, interessate da patologie degenerative, infiammatorie e traumatiche, che si propaga attraverso i nervi cutanei ed intercostali. Generalmente è di tipo trafittivo, ed interessa la parete toracica anteriore, spesso con punti elettivamente dolorosi; può irradiarsi a spalla e braccio in caso di radicolite o nevralgia del plesso brachiale; si aggrava con i movimenti, gli atti respiratori, la tosse, e la pressione localizzata, ed ha durata solitamente troppo breve o troppo lunga per essere di tipo anginoso. Il dolore provocato da esofagite è avvertito come sensazione di bruciore retrosternale, ed è accompagnato da reflusso acido dello stomaco, ed influenzato dalle posture e dai pasti; quello provocato da spasmo esofageo, che si verifica durante periodi di stress, è generalmente notturno, e viene avvertito come un senso di oppressione breve o prolungato, che si associa a difficoltà di deglutire i liquidi o i solidi.
Il dolore determinato da pleurite o da pericardite fa seguito spesso ad infezioni delle vie respiratorie; è in genere acuto e penetrante, diminuisce se ci si piega in avanti, ed è aggravato da un’inspirazione profonda o dalla tosse. Così quello da pneumotorace, determinato dall’ingresso di aria nella cavità pleurica, che insorge bruscamente in modo acuto, a pugnalata. La dissezione aortica, ossia la rottura della parete interna dell’aorta, è un evento drammatico, caratterizzato da dolore molto intenso ad insorgenza improvvisa lungo la linea mediana del torace e con irradiazione posteriore tra le scapole. Si può, invece, presumere che il dolore sia da attribuire ad ischemia miocardica, quando si presenta come un senso di oppressione, di schiacciamento, di soffocamento, di peso o di costrizione toracica, localizzato al centro del petto, ma con frequente irradiazione alla gola, fino alla mandibola e ad entrambe le braccia, in particolare al braccio sinistro lungo il suo lato interno, oppure all’epigastrio, o dietro la schiena tra le due scapole. Il dolore può essere accompagnato da nausea, vomito, sudorazione fredda e difficoltà respiratoria.

Spesso è provocato dallo sforzo, da pasti abbondanti, o da forti emozioni, dura pochi minuti e scompare con la cessazione dell’attività fisica, spontaneamente o dopo assunzione di nitroderivati da sciogliere sotto la lingua. Il dolore dell’infarto miocardico è simile a quello anginoso, ma di maggior durata e di maggiore intensità, e generalmente non si risolve con l’assunzione di farmaci sublinguali. Frequentemente la localizzazione all’epigastrio induce a diagnosi errate, facendo inizialmente pensare ad un disturbo gastro-enterico; però, nonostante la grossa variabilità dei sintomi, l’attenta valutazione delle caratteristiche e del modo di insorgenza del dolore costituisce un parametro importante per distinguere dagli altri quello di tipo anginoso o infartuale.

L’embolia polmonare massiva può dare un dolore retrosternale simile a quello dell’infarto miocardico acuto; ma quando l’embolia è di minore gravità, il dolore può avere localizzazione varia nel torace, ed ha le caratteristiche del dolore pleurico, lancinante, trafittivo e superficiale, e si associa ad un’improvvisa e non giustificata difficoltà respiratoria. Spesso un dolore toracico accompagna stati d’ansia; in questo caso, è, però, in genere associato ad altri disturbi, come sensazione di ansietà, mancanza di respiro, facile affaticabilità, palpitazioni e vertigini.
Il dolore si presenta intermittente, lancinante o trafittivo, e si localizza spesso nell’area della mammella sinistra; può durare attimi o persistere per ore o giorni; raramente insorge con lo sforzo. Quelle menzionate sono solo alcune delle patologie che possono determinare un dolore toracico. Considerando il grande numero, e la potenziale pericolosità di alcune di esse, è indispensabile agire con prudenza, ricorrendo sempre al consiglio del medico curante, oppure, quando il dolore faccia sospettare una malattia grave (ischemia e/o infarto miocardico, embolia polmonare, dissezione aortica), recandosi con urgenza nel più vicino Pronto Soccorso.

Circa metà dei pazienti con infarto del miocardio muore, infatti, entro un’ora dall’insorgenza dei sintomi, prima di raggiungere l’ospedale. Il ritardo nell’arrivo in ospedale comporta un aumentato rischio di decesso, e l’impossibilità di usufruire di trattamenti ospedalieri che sono particolarmente efficaci se iniziati immediatamente. La diagnosi differenziale fra tante diverse patologie può sembrare difficile; in realtà un corretto approccio al paziente che lamenta un dolore toracico porta alla diagnosi esatta in un alto numero di casi. Di grande importanza è la storia clinica. La visita dà spesso pochi elementi quando il dolore è di origine cardiaca, ma risulta molto utile per accertare o escludere altre ipotesi diagnostiche, attraverso la ricerca di punti dolorosi toracici, la percussione degli emitoraci, l’auscultazione del torace o del cuore, e la palpazione dei polsi arteriosi e dell’addome.

Notevole valore diagnostico hanno indagini di primo livello, quali l’elettrocardiogramma (ECG) e la radiografia del torace, che consente di evidenziare i segni di polmonite, versamenti pleurici, pneumotorace, aneurisma aortico, neoplasie e fratture ossee.

Indagini di secondo livello, costituite dall’ECG da sforzo, dal monitoraggio ECG secondo Holter, dall’ecocardiografia, dalla coronarografia, dalla scintigrafia miocardica e polmonare, e dall’aortografia, richiedono attrezzature più complesse, non sempre presenti in ogni presidio ambulatoriale ed ospedaliero, e vengono, perciò, necessariamente differite nel tempo.

* Medico Capo della Polizia di Stato

Ufficio Sanitario - Questura di Ragusa+